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機器の返却者について
日付：
担当者：
電話番号：
代理担当者：
電話番号：
返送先の住所：
発送に関する特記事項：
返却品について
モデル名：
モデル番号：
シリアル番号：
故障を示す印刷サンプルがあれば添付してください。修理には関係のないアクセサリ (マニュアル、クリーニング用品など) は送付しないでください。
プリント カートリッジの取り外しの有無
機械的な問題により取り外し不能な場合を除き、プリンタを発送する前にプリント カートリッジを必ず取り外してください。
[ ] はい
[ ] いいえ、取り外すことができません。
必要な修理について (必要に応じて別紙を添付してください)
1. 故障の状況をご記入ください。(故障の内容、故障時の操作内容、実行していたソフトウェア、故障が繰り返し発生するものかどうか)
2. 故障が断続的に発生する場合、その発生間隔をご記入ください。
3. ユニットが次のいずれかに接続されていた場合は、そのメーカーおよびモデル番号をご記入ください。
パーソナル コンピュータ：
モデム：
ネットワーク：
4. 備考：
修理費の支払方法について
[ ] 保証期間中
購入/受領日：
(機器を最初に受領した日付が記載されている購入または受領の証明書類を添付してください)
[ ] 保守契約番号：
[ ] 注文書番号：
修理依頼には注文書番号か本人の署名が必要です (ただし契約と保証サービスを除く)。 標準修理価格が適用されない場合は、最低限度額の注文を申し受けします。標準修理価格については、HP 認定の修理センターにお問い合わせください。
ご署名：
電話番号：
請求書の送付先：
請求書に関する特記事項：

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